11/02-11 - Pressemeddelelse

Markant flere rapporterer om utilsigtede hændelser

Antallet af rapporteringer om utilsigtede hændelser stiger. I 2010 modtog Sundhedsstyrelsen i alt 34.418 analyserede rapporter om utilsigtede hændelser fra regioner, kommuner og private sygehuse, hvilket er en stigning på 36 procent i forhold til året før.

Chef for Tilsyn i Sundhedsstyrelsen Anne Mette Dons fremhæver, at stigningen er et udtryk for en kulturændring, hvor sundhedspersoner taler mere åbent om utilsigtede hændelser, og hvor de personer, der rapporterer, har en følelse af, at det forbedrer patientsikkerheden. Udviklingen i antallet af rapporterede hændelser er således ikke et udtryk for, at der sker flere fejl. Antallet af hændelser, der blev vurderet som meget alvorlige udgjorde 1,4 procent af rapporterne i 2010 og har gennem årene været meget stabilt.

Det er særligt inden for områder som ordination og håndtering af medicin at sundhedspersonalet rapporterer om utilsigtede hændelser. Omkring 30 procent. af hændelserne er rapporteret under kategorien medicinering, mens 15 procent omhandlede forveksling eller fejlkommunikation. Andre 17 procent opstod i forbindelse med brud på kontinuitet i et behandlingsforløb.

Patientsikkerhedsordningen blev udvidet 1. september 2010, så den nu, udover sygehusvæsenet, også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. Endnu er det dog kun få af de indsendte rapporter, som kommer fra de nye områder. Også patienter og pårørende vil i 2011 få mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser.

Rapporten indeholder også kapitler skrevet af regionerne og KL, som beskriver arbejdet med rapporteringssystemet og andre aktiviteter omkring patientsikkerhed i regioner og kommuner.

Den centrale administration af rapporteringssystemet, som Sundhedsstyrelsen siden 2004 har varetaget, blev den 1. januar 2011 overtaget af den nyetablerede styrelse, Patientombuddet.

"Med samlingen i Patientombuddet er der skabt et centralt overblik over den viden, der ligger i klagesystemet, erstatningssystemet og rapporteringssystemet. Patientombuddet får således en central rolle med at videreformidle den viden og læring, som kan uddrages af patienternes henvendelser og rapportering af utilsigtede hændelser med henblik på, at læringen omsættes til bedre kvalitet i sundhedsvæsenet til gavn for patienterne," siger direktør i Patientombuddet Steffen Egesborg Hansen.