30/10-15   -   Pressemeddelelse

Vær opmærksom på interaktion mellem miconazol og warfarin - sikkerhedsinformation til læger og tandlæger

Inden for de seneste fem år har vi i Lægemiddelstyrelsen modtaget flere indberetninger om farmakokinetisk interaktion mellem warfarin (fx Marevan) og miconazol (fx Brentan), der har ført til øget risiko for blødninger (forhøjet INR). I et enkelt tilfælde var INR-stigningen forbundet med livstruende blødninger i mave-tarmkanalen. Derfor er der grund til større opmærksomhed fra læger og tandlæger på interaktionen mellem warfarin og miconazol.

Bivirkningsindberetninger og rapporter vedrørende interaktion mellem warfarin og miconazol

I Sundhedsstyrelsen har vi modtaget ni indberetninger om interaktionen, mens Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) har modtaget syv rapporter.

Indberetningerne omhandler typisk patienter, som er i fast AK-behandling og har fået ordineret Brentan mundhulegel på grund af en candidainfektion i mundhulen. I flere af indberetningerne er der er bekrevet tilfælde af langvarige blødninger efter 3-7 dages behandling med Brentan, eller der er set INR-stigning ved et rutinetjek. Der er beskrevet blødning fra tandkødet, fra slimhinder eller fra huden, hæmaturi, hæmatomer eller blødning ved defæcation. En enkelt patient fik dobbeltsyn som eneste symptom på den høje INR. INR-værdierne var i flere tilfælde over 8, og i et enkelt tilfælde gik der flere uger, før INR kom under kontrol.

Kendt interaktion

Det er kendt, at warfarin interagerer med mange typer lægemidler. Interaktionen med de tre antimykotika fluconazol, voriconazol og miconazol skyldes, at de hæmmer enzymet CYP2C9, der er det klinisk mest betydningsfulde enzym i metabolismen af warfarin. Herved øges plasmakoncentrationen af warfarin.

På baggrund af disse kasuistikker og prospektive studier, der er beskrevet i litteraturen, anbefales det at foretage hyppig kontrol af INR under kombinationsbehandlingen med warfarin og disse antimykotika.

Interaktionen mellem miconazol og warfarin er beskrevet i det godkendte produktresumé for Brentan mundhulegel. Desuden er den nævnt i indlægssedlen og på Pro.medicin.dk.

Det er måske overraskende, at der er tale om en så kraftig og hurtigt indsættende interaktion mellem warfarin og et svampemiddel, der appliceres topikalt. Men Brentan mundhulegel optages systemisk, og plasmahalveringstiden er 20-25 timer, så interaktioner kan forventes. Modsat gælder det for Brentan creme 2%, som miconazolnitrat administreret på huden, ikke giver målelige koncentrationer i blodet (biotilgængelighed <1%).

Råd til læger og tandlæger

Hvis Brentan mundhulegel bruges samtidig med warfarin, skal den antikoagulerende effekt overvåges nøje og titreres. Alternativt kan der vælges et andet svampemiddel, som ikke interagerer med warfarin, og som har aktivitet mod de relevante mikroorganismer.

Estimat af antal personer i samtidig behandling med warfarin og miconazol mundhulegel
Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med Dataleverancer & Lægemiddelstatistik på Statens Serum Institut undersøgt, hvor mange personer der i 2014 var i samtidig behandling med warfarin og miconazol mundhulegel. Dosis af warfarin for den enkelte patient er individuel, og den justeres ved måling af INR- værdier. For at lave et sådan estimat har det derfor været nødvendigt at gøre nogle antagelser.

Under disse antagelser er der i alt 92.152 personer med receptindløsning af et warfarinprodukt i perioden oktober 2013 til december 2014. Af disse har 697 personer i 2014, og inden for tre måneder efter receptindløsning på warfarin, indløst en recept på miconazol mundhulegel.